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歳
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男
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要支援1
要支援2
要介護1
要介護2
要介護3
要介護4
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ご相談者様との関係
実父
実母
義理の父
義理の母
実の祖父
実の祖母
義理の祖父
義理の祖母
夫
妻
本人
兄
姉
4
弟
妹
上記以外の親戚
友人・知人
病院関係者
介護施設関係者
ケアマネージャー
その他
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お住まい
一人住まい
夫婦で生活
その他ご家族と同居
施設に入所
介護の状況
当分必要ない
これから必要
デイサービスを利用中
訪問介護を利用中
病院に入院中
老健に入居中
その他施設に入居中
認知症の度合い
なし
軽度
中度
重度
希望エリア(市区町村)
入居希望時期
1ヵ月以内
3ヵ月以内
6ヵ月以内
1年以内
将来を見据えて
入居時希望費用
0円
10万円
20万円
50万円
100万円
300万円
500万円
1000万円
~
0円
10万円
20万円
50万円
100万円
300万円
500万円
1000万円
上限なし
月額希望費用
0円
8万円
10万円
12万円
14万円
16万円
18万円
20万円
25万円
30万円
35万円
50万円
100万円
~
8万円
10万円
12万円
14万円
16万円
18万円
20万円
25万円
30万円
35万円
50万円
100万円
上限なし
備考
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