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入居お祝い金の申請
入居お祝い金の申請
申請者
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お名前
ふりがな
(ひらがな)
性別
男
女
年齢
(半角数字)
歳
郵便番号
(半角数字)
-
例) 123-4567
住所
電話番号
(半角数字)
-
-
例) 090-1234-5678
メールアドレス
(半角英数字)
例) abc123@jkaigo.com
入居契約者
お名前
ふりがな
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性別
男
女
年齢
(半角数字)
歳
郵便番号
(半角数字)
-
例) 123-4567
住所
申請者との関係
実父
実母
義理の父
義理の母
実の祖父
実の祖母
義理の祖父
義理の祖母
夫
妻
本人
兄
姉
4
弟
妹
上記以外の親戚
友人・知人
病院関係者
介護施設関係者
ケアマネージャー
その他
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入居施設
入居施設名
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郵便番号
(半角数字)
-
例) 123-4567
住所
電話番号
(半角数字)
-
-
例) 090-1234-5678
入居日
2023
2024
2025
年
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
月
1
2
3
4
5
6
7
8
9
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24
25
26
27
28
29
30
31
日
入居契約内容
(半角数字)
入居時費用
円
月額利用料
円
お振込口座
金融機関名
支店名
口座種別
普通
当座
口座番号
(半角数字)
例) 1234567
口座名義人
(全角カナ)
お客様の声(任意)
施設の設備や雰囲気、周辺環境、介護サービス、料金、食事、イベント、スタッフなどについてご記入ください。
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