| お名前 ※ |
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ふりがな ※
(ひらがな) |
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| 介護度 ※ |
自立
要支援1
要支援2
要介護1
要介護2
要介護3
要介護4
要介護5
申請中
不明
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年齢 ※
(半角数字) |
歳
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| 性別 ※ |
男
女
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| ご相談者様との関係 ※ |
※入力して下さい
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| お住まい ※ |
一人住まい
夫婦で生活
その他ご家族と同居
施設に入所
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| 介護の状況 ※ |
当分必要ない
これから必要
デイサービスを利用中
訪問介護を利用中
病院に入院中
老健に入居中
その他施設に入居中
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| 認知症の度合い ※ |
なし
軽度
中度
重度
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| 希望エリア(市区町村) ※ |
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| 入居希望時期 ※ |
1ヵ月以内
3ヵ月以内
6ヵ月以内
1年以内
将来を見据えて
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| 入居時希望費用 ※ |
～
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| 月額希望費用 ※ |
～
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| 備考 |
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