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年齢 ※
(半角数字)
歳
性別 ※
男
女
第1希望日時 ※
2024
2025
年
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3
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5
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月
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31
日
9
10
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17
18
19
時
00
15
30
45
分~
第2希望日時
2024
2025
年
1
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日
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19
時
00
15
30
45
分~
第3希望日時
2024
2025
年
1
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月
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30
31
日
9
10
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19
時
00
15
30
45
分~
ご意見・ご要望
入居者様
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介護度 ※
自立
要支援1
要支援2
要介護1
要介護2
要介護3
要介護4
要介護5
申請中
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性別 ※
男
女
ご相談者様との関係 ※
実父
実母
義理の父
義理の母
実の祖父
実の祖母
義理の祖父
義理の祖母
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妻
本人
兄
姉
4
弟
妹
上記以外の親戚
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病院関係者
介護施設関係者
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その他
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お住まい ※
一人住まい
夫婦で生活
その他ご家族と同居
施設に入所
介護の状況 ※
当分必要ない
これから必要
デイサービスを利用中
訪問介護を利用中
病院に入院中
老健に入居中
その他施設に入居中
認知症の度合い ※
なし
軽度
中度
重度
希望エリア(市区町村) ※
入居希望時期 ※
1ヵ月以内
3ヵ月以内
6ヵ月以内
1年以内
将来を見据えて
入居時希望費用 ※
0円
10万円
20万円
50万円
100万円
300万円
500万円
1000万円
~
0円
10万円
20万円
50万円
100万円
300万円
500万円
1000万円
上限なし
月額希望費用 ※
0円
8万円
10万円
12万円
14万円
16万円
18万円
20万円
25万円
30万円
35万円
50万円
100万円
~
8万円
10万円
12万円
14万円
16万円
18万円
20万円
25万円
30万円
35万円
50万円
100万円
上限なし
備考
ご相談から入居までの流れ
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