日本介護倶楽部

  • ご相談から入居まですべて無料
  • 0120-566-876
  • 受付時間 9:00～18:00 日祝除く
HOME > 資料請求・見学

グループホーム　とものいえの資料請求・見学希望

ご相談者様

資料請求 見学希望
※必須項目です。
お名前 ※
ふりがな ※
(ひらがな)
郵便番号 ※
(半角数字)		 -
例) 123-4567
住所 ※
電話番号 ※
(半角数字)		 - -
例) 090-1234-5678
メールアドレス ※
(半角英数字)
例) abc123@jkaigo.com
年齢 ※
(半角数字)		 　歳
性別 ※ 男 女
第1希望日時 ※
第2希望日時
第3希望日時
ご意見・ご要望

入居者様


お名前 ※
ふりがな ※
(ひらがな)
介護度 ※  自立
 要支援1
 要支援2
 要介護1
 要介護2
 要介護3
 要介護4
 要介護5
 申請中
 不明
年齢 ※
(半角数字)		 　歳
性別 ※  男   女 
ご相談者様との関係 ※
※入力して下さい
お住まい ※  一人住まい
 夫婦で生活
 その他ご家族と同居
 施設に入所
介護の状況 ※  当分必要ない
 これから必要
 デイサービスを利用中
 訪問介護を利用中
 病院に入院中
 老健に入居中
 その他施設に入居中
認知症の度合い ※  なし
 軽度
 中度
 重度
希望エリア(市区町村) ※
入居希望時期 ※  1ヵ月以内
 3ヵ月以内
 6ヵ月以内
 1年以内
 将来を見据えて
入居時希望費用 ※ ～
月額希望費用 ※ ～
備考